（*号为必填项）
第一部分：报告者信息
（可采用姓氏+先生/女士格式）
第二部分：患者情况
（KG）
第三部分：用药情况
（次剂量、途径、日次数）
（若无并用药品则填无）
第四部分：不良反应/事件信息
（以时间顺序描述用药情况、症状、体征、临床检查等）
（可拍照上传患者病例、药品信息、患者体征照片或视频等）
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